Généralités et causes de la constipation

Les selles, chez beaucoup de gens, se caractérisent par une fréquence variant de 3 fois par jour à une selle aux 3 jours, un aspect en boudin ou en cigare, une consistance modérément ferme et une évacuation aisée. La constipation se définit souvent par des selles rares, dures, petites, sèches ou difficiles à évacuer.

La constipation est un symptôme fréquent, puisque 27 % de la population canadienne en souffre. Elle touche 2 fois plus souvent la femme que l’homme.

Formation et évacuation des selles

Le côlon, ou le gros intestin, est le principal organe impliqué dans la transformation des aliments en selles. Les aliments que nous ingérons traversent en quelques secondes notre œsophage pour transiter quelques heures au niveau de l’estomac avant de pénétrer dans l’intestin grêle (ou petit intestin), lieu majeur de transformation et d’absorption des nutriments. L’arrivée des aliments au niveau du côlon s’effectue habituellement de 3 à 8 heures après leur ingestion. Les selles sont constituées par les aliments non digérés de notre alimentation. Normalement, 95 % des calories que nous ingérons sont absorbées au niveau du petit intestin et une infime partie atteint le côlon. Les fibres, cependant, sont mal absorbées par l’intestin humain et atteignent donc en grande partie le côlon pour constituer la partie solide des selles. La fonction du côlon est surtout de fabriquer les selles en réabsorbant les liquides ayant échappé à l’absorption de l’intestin grêle et en concentrant ainsi les fibres alimentaires non assimilées. Le transit au niveau du côlon s’effectue habituellement en 1 à 3 jours. Un transit trop rapide compromet l’absorption et donne lieu aux selles liquides, molles et fréquentes de la diarrhée. La prolongation du transit a pour conséquence une absorption accrue de l’eau et une concentration exagérée des selles, d’où les selles dures, petites et sèches de la constipation. On comprend aussi qu’une insuffisance de fibres alimentaires entraîne des selles de petits volumes et rares.

Les muscles du côlon poussent les selles de plus en plus formées du côlon droit vers le côlon transverse, le côlon gauche, le sigmoïde et finalement le rectum (voir fig. 1, schéma du côlon). L’arrivée des selles dans le rectum sera perçue comme une envie de déféquer. Habituellement, on effectue alors une contraction de l’anus pour le serrer et empêcher l’expulsion de selles avant qu’on ait accès à une toilette. Au moment désiré, d’un geste volontaire, on relaxe alors les muscles de l’anus qui s’ouvrira et, d’une poussée abdominale, on provoque l’expulsion des selles hors du corps.

FIGURE 1 : Schéma du côlon

Causes de la constipation

1. Obstruction colique

Tout obstacle sur le côlon empêche évidemment le transit normal des selles et est susceptible de provoquer la constipation. Le principal obstacle redouté est le cancer du côlon gauche dont la tumeur fait obstacle dans la lumière de l’organe. On pense à ce diagnostic en face d’une constipation aiguë, récente, surtout si elle survient chez une personne de plus de 50 ans. Une diminution du calibre des selles, tout comme la présence de sang dans les selles sont des facteurs qui devraient nous faire consulter le médecin pour éliminer ce diagnostic.

Des hernies internes peuvent aussi faire blocage. Elles sont habituellement situées au rectum et causent surtout une difficulté d’évacuation. La rectocèle est une hernie interne du rectum vers le vagin; les malades aux prises avec cette forme de blocage soulage souvent leurs symptômes en plaçant leurs doigts dans le vagin pour éviter la formation de cette hernie et faciliter l’évacuation des selles du rectum. Le prolapsus est constitué d’un enroulement de l’intestin sur lui-même ; il peut amener une descente de la muqueuse rectale à l’extérieur de l’anus et bloquer le passage facile des selles vers l’extérieur du corps. On aura tendance souvent à soulager cette condition en appliquant ses doigts autour de l’anus pour aider l’expulsion des selles du rectum.

L’anisme est une condition de dysfonctionnement de la mécanique d’évacuation. L’anus, plutôt que de se relaxer pour s’ouvrir et laisser passer facilement les selles lors de la poussée abdominale évacuatrice, se contracte, faisant évidemment ainsi obstacle à la sortie des selles. Ceci pourra être corrigé par des exercices, appelés biofeedback, pour réapprendre le mouvement normal d’évacuation.

2. Transit colique ralenti

Cette condition est rencontrée le plus souvent avec des médicaments. Les médicaments contre la douleur contenant des dérivés de la morphine ou de la codéine sont les plus classiques pour ralentir le transit des selles le long du côlon qui peut ainsi avoir le temps de réabsorber plus de liquides et concentrer plus les selles qui deviennent sèches, dures et difficiles à évacuer.

Certaines maladies peuvent aussi ralentir le transit du côlon, telles l’hypothyroïdie, la maladie de Parkinson, etc. L’hyposensibilité rectale, qui diminue la perception du besoin de déféquer lors de l’arrivée des selles du côlon au rectum, est probablement aussi une cause de stagnation exagérée des selles dans le côlon.

Certains états physiologiques peuvent aussi être en cause ; par exemple, la constipation est fréquemment rencontrée en période prémenstruelle chez la femme et est souvent attribuée à la progestérone qui ralentit le péristaltisme colique.

3. Transit colique normal

La plupart du temps, le transit est cependant normal. Deux conditions principales sont probablement ici impliquées : 1) le manque de fibres alimentaires qui entraîne une diminution des selles ; il sera alors facile de corriger cette situation en augmentant l’apport de fibres, soit dans la diète, soit par des substituts. 2) La seconde condition, probablement fréquente, implique la suppression volontaire de la défécation lorsqu’elle se fait sentir. Comme nous l’avons expliqué, l’arrivée de selles du côlon dans le rectum entraîne la sensation de besoin de déféquer, sensation qu’on réprimera alors de façon volontaire, et habituellement temporaire et brève, jusqu’à ce qu’on puisse délibérément procéder à l’évacuation. Il a été bien démontré que le fait de ne pas procéder à la défécation lorsque celle-ci se fait sentir (souvent le matin) et de restreindre sa défécation entraîne un ralentissement du transit du côlon proximal. Ce ralentissement est probablement trop bref et succinct pour être enregistré par les tests médicaux de mesure de transit du côlon, mais n’en demeure pas moins significatif pour son implication dans la genèse de la constipation. Notre vie moderne est souvent responsable de cet état. Le côlon a souvent envie de procéder à son évacuation le matin, mais nous sommes pressés d’amener les enfants à l’école, de prendre le métro, etc., et on refuse de lui obéir. Dans d’autres circonstances où l’envie de déféquer se manifeste, l’accessibilité à une toilette nous apparaîtra alors sous optimale (gêne, malpropreté, etc.), que ce soit au bureau, en voyage, et malheureusement on répondra alors par une répression de l’évacuation.

En pratique, l’élimination d’une obstruction, souvent par la radiographie (lavement baryté) ou l’endoscopie (coloscopie) du côlon, s’avère l’étape cruciale de la démarche du médecin pour expliquer les constipations récentes. La constipation chronique nécessite souvent d’être traitée avec une certaine stratégie d’essais-erreurs pour trouver la meilleure solution qui nous convient.

Pierre Poitras, M.D.
Gastro-entérologue
CHUM – Hôpital Saint-Luc
Hiver 2007